رحم جایگزین

یکی از علل مهم ناباروری ناتوانی مادر (زوجه) در حمل و پرورش جنین در رحم است. جایگزینی رحم زمانی ضرورت می‌یابد که زوجین واجد همه عوامل دخیل در شکل‌گیری نطفه هستند ولی به دلیل فقدان رحم/ فقدان رحم سالم، امکان داشتن فرزند از آن‌ها سلب شده است. تکنولوژی لقاح خارج رحمی (IVF/ICS) این امکان را برای جنین زوج‌ها فراهم نموده است که جنین حاصل از لقاح تخمک مادر و اسپرم پدر متقاضی درمان با روش رحم جایگزین در آزمایشگاه جنین‌شناسی، در موقعیت مناسب به رحم شخص ثالث انتقال یابد. روش درمان رحم جایگزین ازنظر پزشکی، حقوقی و روانی- اجتماعی یک روش پیچیده است، که نیازمند بررسی‌های دقیق و تخصصی پزشکی، ارزیابی سلامت و ارزیابی‌های روانی زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم و پیگیری‌های قانونی جهت دستیابی به حداکثر موفقیت است.
بانوی صاحب رحم جایگزین (Surrogate Mother) بانویی است که مراحل باروری و نگهداری جنین یک زوج دیگر را در رحم خود (یعنی مراحل بارداری را) طی نموده، تا پس از اتمام بارداری و زایمان نوزاد را به زوجین صاحب گامت (پدر و مادر ژنتیکی) تحویل دهد.
آنچه پیش رو است، دستورالعمل تخصصی و مجموعه توصیه‌هایی است که به‌عنوان حداقل شاخص‌های ضروری در انتخاب، ارزیابی، پذیرش یا رد زوجین متقاضی درمان به رحم جایگزین و بانوی صاحب رحم تدوین‌شده است. این مجموعه دربردارنده توصیه‌های متخصصان رشته‎های زنان و زایمان، جنین‌شناسی، اندرولوژی و اورولوژی، پزشکی اجتماعی، بیماری‌های داخلی، غدد عفونی، ژنتیک، روان‌پزشکی، روانشناسی و حقوق است و برای تهیه آن افزون بر دانش و تجربه متخصصان مرکز نازایی حضرت مریم و دستاوردهای ارزشمند درمان‌های ناباروری به دست آمده طی سال‌های اخیر، از آخرین راهنمایی‌ها و دستورالعمل‌های موجود کشورهای امریکا، استرالیا، هلند، کانادا و همچنین سازمان جهانی بهداشت (WHO) نیز استفاده شده است.
بدیهی است در شرایطی که علاوه بر درمان با رحم جایگزین، لزوم دریافت تخمک اهدایی برای زوجین متقاضی درمان توسط متخصصان مربوط احراز شود، دستورالعمل ارزیابی سلامت در اهدای تخمک نیز لازم اجرا است. در این خصوص با عنایت به رژیم حقوقی و اجتماعی کشور به نظر می‌رسد که باید از انتخاب یک فرد جهت درمان هم‌زمان رحم جایگزین و اهدای تخمک به شخص واحد اجتناب شود.
با عنایت به موارد فوق‌الذکر و احتمال بروز سوءاستفاده از درمان با روش رحم جایگزین، توجه به ضرورت‌های درمانی استفاده از این روش و رعایت دستورالعمل حاضر لازم است.

1- ارزیابی زوجین متقاضی درمان به روش جایگزین:

1-1    دلایل ضرورت درمان با رحم جایگزین
1-2    درمان به روش رحم جایگزین در صورت داشتن یکی از دلایل زیر ممکن است:

• فقدان رحم به‌صورت مادرزادی (از قبیل سندروم راکی تانسکی) یا اکتسابی (از قبیل هیستروکتومی به علل مختلف مثل بدخیمیی‌های رحم).
• وجود رحم با ساختمان غیرطبیعی به‌صورت مادرزادی یا اکتسابی (از قبیل فیبروم‌های بسیار زیاد و بزرگ در رحم و سندروم آشرمن).
• مواردی از سقط مکرر با علت ناشناخته.
• مواردی از شکست مکرر در درمانART علیرغم وجود جنین مناسب و رشد مناسب اندومتر.
• بیماری‌های زمینه‌ای مادر به‌نحوی‌که بارداری حیات وی را به خطر انداخته و یا تشدید آن بیماری را سبب شود؛ از قبیل نارسایی قلبی پیشرفته، نارسایی کلیه، برخی بدخیمی‌ها، بیماری اتوایمیون مانند لوپوس اریتماتوز و دیابت با عوارض ارگانیک شدید.

 
1-2 مشاوره و ارزیابی مقدماتی زوجین متقاضی رحم جایگزین:

زوج‌های متقاضی رحم جایگزین پیش از استفاده از این روش باید از جوانب مختلف موردبررسی قرارگرفته و در خصوص مراحل و شرایط درمان، قوانین و ابعاد حقوقی، اجتماعی و روانی آن راهنمایی شوند. مدت و دفعات این مشاوره که ترجیحاً توسط متخصص پزشکی اجتماعی ارائه می‌شود، برحسب نیاز زوجین متقاضی متفاوت خواهد بود. در این مشاوره آشنایی اولیه با زوجین متقاضی درمان صورت پذیرفته و ضمن ارائه آگاهی‌های لازم، زوجین برای درمان آماده می‌شوند. به‌این منظور، لازم است موارد زیر در مشاوره و ارزیابی مقدماتی در نظر گرفته شود:

• وضعیت زوجین ازنظر سطح فرهنگی و اقتصادی.
• چگونگی ارتباط زوجین با یکدیگر و بررسی مواردی از قبیل عدم اطمینان از ثبات انسجام بنیان خانواده، سابقه ازدواج فامیلی و طلاق.
• داشتن فرزند و یا فرزندخوانده.
• سابقه کیفری مؤثر.

همچنین متقاضی در این جلسه از موارد زیر آگاهی خواهند یافت:

• مراحل و جنبه‌های مختلف ارزیابی سلامت و ضرورت انجام آن.
• حدود زمان موردنیاز برای درمان.
• مراحل تحریک تخمک‌گذاری و انجام لقاح آزمایشگاهی و عوارض احتمالی کوتاه و بلندمدت آن.
• احتمال توقف درمان در هر مرحله با توجه به صلاحدید گروه پزشکی.
• محدودیت‌های ارزیابی‌های عفونی و ژنتیک و لزوم اطلاع زوجین متقاضی رحم جایگزین از احتمال بروز ناهنجاری‌های ژنتیک، مادرزادی، عفونی، داخلی و اکتسابی در نوزاد حاصل در حد جمعیت عمومی.

 
شرایطی که بانوی صاحب رحم باید واجد آن باشد:

• چگونگی معرفی بانوی صاحب رحم.
• مراحل و معیارهای ارزیابی بانوی صاحب رحم و ضرورت انجام آن‌ها.
• میزان و چگونگی پرداخت هزینه‌های بررسی سلامت طرفین.
• میزان و چگونگی پرداخت هزینه درمان و تعهدات مالی زوجین متقاضی.
• در صد موفقیت درمان.
• احتمال ایجاد حاملگی چندقلویی و ناهنجاری‌های جنینی.
• تنظیم و انعقاد و ثبت قراردادهای لازم بین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم جایگزین و همسرش (در صورت تأهل وی) زیر نظر مرکز درمان ناباروری.
• چگونگی اخذ اسناد ولادت و شناسنامه.
• تأکید بر شخصی بودن مسائل شرعی و فقهی درمان با رحم جایگزین و تأکید بر عدم مسئولیت مراکز درمان ناباروری در این خصوص.

 
1-3 مشاوره حقوقی و تشریح مفاد قرارداد و رضایت آگاهانه:

موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت‌های زوجین متقاضی درمان با روش رحم جایگزین، آثار و نتایج درمان و مفاد رضایت آگاهانه باید توسط حقوقدانان خبره به‌طور کامل در جلسه‌های مشاوره طرح گردد و به پرسش‌های حقوقی زوجین پاسخ داده شود.
شرایط قرارداد فی‌مابین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم باید به‌طور دقیق مطرح‌شده و موردتوجه قرار گیرد. تنظیم و امضاء این قرارداد و تکمیل رضایت‌نامه‌ها باید در جلسه‌ای با حضور کلیه افراد قرارداد (زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم و همسرش ) صورت پذیرد.
برخی از موضوعاتی که لازم است در قرارداد موردتوجه قرار گیرد عبارت‌اند از:
هزینه‌های موردتوافق، آمادگی بانوی صاحب رحم برای انتقال جنین و بارداری، مراقبت کامل وی از جنین مذکور در طول مدت بارداری و زایمان، حاملگی چندقلویی، احتمال ضرورت کاهش تعداد جنین، نقص احتمالی جنین، سقط درمانی، سقط غیر عمد، لزوم ارزیابی جنین در طول دوران بارداری، استراحت، تغذیه و غیره (موارد ذکرشده در مفاد قرارداد و بر اساس توافق طرفین است).

 
1-4 ارزیابی سلامت باروری زوجین متقاضی رحم جایگزین:

1-4-1 ارزیابی زنان و زایمان:
زوجه باید توسط متخصص زنان و زایمان ویزیت شود. شرح‌حال کامل پزشکی، معاینه‌های بالینی، به‌ویژه معاینه‌های اختصاصی و کامل دستگاه تناسلی و ناحیه لگنی باید صورت گیرد و ناهنجاری‌های ساختاری و فیزیولوژیک تولیدمثل، تشخیص و ثبت شود.
بررسی هورمونی فرد در روز دوم و سوم عادت ماهیانه و سونوگرافی رحم و تخمدان‌ها جهت بررسی تخمک‌گذاری و تشخیص ضرورت یا عدم ضرورت استفاده از تخمک اهدایی و احراز ضرورت درمان به روش رحم جایگزین لازم است. بررسی‌های هیستروسالپنگوگرافی، لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی و دیگر اقدامات مناسب تشخیصی در صورت لزوم باید انجام شود.

1-4-2 ارزیابی اندرولوژی و ارولوژی:
زوج باید توسط اندرولوژیست و یا ارولوژیست ویزیت شود. شرح‌حال کامل پزشکی و معاینه‌های بالینی، به‌ویژه معاینه اختصاصی و کامل دستگاه تناسلی، باید انجام و ثبت شود. ارزیابی مایع منی و اسپرموگرام باید در آزمایشگاه آندرولوژی همان مرکز درمانی و بررسی هورمونی مرد نیز با آزمایش PRL, FSH, LH, Testosterone صورت پذیرد.
 
1-5 ارزیابی سلامت عمومی زوجین متقاضی رحم جایگزین:
زوجین متقاضی رحم جایگزین پیش از آغاز درمان بایستی از جوانب مختلف موردبررسی قرار گیرند و اقدامات تشخیصی و مشاوره‌های لازم در تائید سلامت ایشان به عمل آید.
 
1-5-1 مشاوره و ارزیابی عمومی و پاراکلینیک:
اخذ شرح‌حال کامل پزشکی فردی و خانوادگی، سوابق اجتماعی، جنسی و تولیدمثل و معاینه‌های فیزیکی برای تمام زوجین لازم است. ارزیابی‌های آزمایشگاهی که برای بررسی سلامت انجام می‌شود، باید جامع، مقرون‌به‌صرفه و مناسب باشند.
 
1-5-2 مشاوره و ارزیابی بیماری‌های داخلی:
افزون بر موارد گفته‌شده در ارزیابی‌های عمومی، بررسی‌های بالینی مانند معاینه قلب و ریه و ارزیابی فشارخون در زوجین به‌ویژه زنان اهمیتی خاص دارد. در صورت داشتن تائید مشاوره متخصص قلب، کارهای درمانی برای زوجین شروع خواهد شد.
 
1-5-3 مشاوره و ارزیابی بیماری‌های خونی:
بانوی صاحب رحم توسط فوق تخصص خون ویزیت می‌شود تا از‌نظر خونی موردبررسی دقیق قرار گیرد. و در صورت داشتن تائید پزشک مربوطه، پروسه ادامه می‌یابد.
 
1-5-4 مشاوره و ارزیابی سلامت روان:
سلامت، تعادل روانی و توانایی تطابق زوجین متقاضی درمان با شرایط پیش‌رو، نیاز به ارزیابی دقیق دارد. در جلسه مشاوره روان‌پزشکی لازم است زوایای مختلف این روش درمانی ازجمله نگرش زوجین به آن، مسائل کوتاه‌مدت و بلندمدتی که زوجین در خلال درمان با آن مواجه می‌شوند، احتمال ایجاد چندقلویی، اهمیت یافتن بانویی مناسب جهت انتقال جنین و در نظر گرفتن شرایط و مشکلات صاحب رحم به اطلاع زوجین رسانیده شود.
 
1-5-5 مشاوره و ارزیابی ژنتیک:
در شرح و سوابق خانوادگی زوجین متقاضی درمان با رحم جایگزین، توجه به بیماری‌های وراثتی و ناهنجاری‌های ژنتیکی اهمیت می‌یابد. در مواردی که سابقه‌ای از مشکلات ژنتیک در شرح‌حال خانوادگی زوجین موجود می‌باشد بر اساس نظر متخصص ژنتیک در مورد امکان ادامه درمان و بهترین درمان ممکن تصمیم‌گیری می‌شود.

 
2- ارزیابی‌های بانوی صاحب رحم:

2-1 مشاوره و ارزیابی مقدماتی بانوی صاحب رحم:
هدف از مشاوره با بانوی صاحب رحم، اطلاع‌رسانی و آگاه‌سازی ایشان از روند درمان و جوانب مشکلات کوتاه‌مدت و درازمدت آن است. در طی مشاوره لازم است مسائل اخلاقی، پزشکی ،قانونی، روانی، اجتماعی، خطرات و عوارض احتمالی این روش برای بانوی صاحب رحم و در صورت متأهل بودن برای همسر وی تبیین شود.
 
ذکر موارد زیر در مشاوره و ارزیابی اولیه بانوی صاحب رحم ضروری است:
مراحل و جنبه مختلف ارزیابی سلامت بانوی صاحب رحم و ضرورت انجام آن.
روند درمان و مشکلات احتمالی حین درمان، بارداری و زایمان.
مراحل درمان دارویی جهت هم‌زمانی سیکل زوجه متقاضی درمان و بانوی صاحب رحم، آمادگی رحم بانوی صاحب رحم برای انتقال جنین و عوارض احتمالی کوتاه و بلندمدت آن.
حدود زمان موردنیاز برای ارزیابی سلامت و درمان.
حضور بلاقید و شرط در مرکز درمان در صورت اعلام گروه پزشکی یا حدوث هرگونه مشکل یا عارضه.
قبول و اجرای بلاقید و شرط توصیه‌ها و دستورهای مرکز درمان.
احتمال توقف درمان در هر مرحله، با توجه به صلاحدید مرکز درمان.
میزان و چگونگی پرداخت هزینه به بانوی صاحب رحم.
درصد موفقیت درمان.
احتمال ایجاد حاملی چندقلویی و ناهنجاری‌های جنینی.
محدودیت‌های ارزیابی‌های عفونی و ژنتیک و لزوم اطلاع بانوی صاحب رحم و همسرش از احتمال بروز ناهنجاری‌های ژنتیک، مادرزادی، عفونی، داخلی و اکتسابی در نوزاد حاصل در حد جمعیت عمومی.
تأکید بر لزوم صداقت در اظهارات و تشریح پیامد منفی عدم رعایت آن در سلامت جسمی و روانی فرزندان حاصل زوجین دخیل در درمان.
احتمال واکنش افراد خانواده و دوستان نسبت به پذیرش این روش درمانی توسط بانوی صاحب رحم.
تنظیم و انعقاد قراردادهای لازم بین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم جایگزین و همسرش (در صورت تأهل وی) زیر نظر مرکز درمان ناباروری و ثبت آن‌ها در این مرکز.
تأکید بر شخصی بودن مسائل شرعی و فقهی درمان با رحم جایگزین و عدم مسئولیت مراکز درمان ناباروری در این خصوص.
 
2-2 مشاوره حقوقی، تشریح قرارداد و رضایت آگاهانه:
مطابق بند 1-3 انجام می‌شود.
 
2-3 ارزیابی سلامت باروری بانوی صاحب رحم:

2-3-1 ارزیابی زنان و زایمان:

شرح‌حال کامل پزشکی و معاینه بالینی، به‌ویژه معاینه کامل دستگاه تناسلی برای بانوی صاحب رحم ضروری است. سابقه داشتن حداقل یک فرزند، سن زیر 35 سال و داشتن همسر در انتخاب بانوی صاحب رحم ارجحیت دارد. بانوی صاحب رحم نمی‌تواند بیش از 40 سال داشته باشد از آخرین ختم بارداری وی نیز باید بیش از دو سال گذشته باشد.
سابقه درمان‌های ناباروری، سقط مکرر، نظم عادت ماهیانه، مشکلات حین بارداری‌ها و زایمان‌های قبلی مانند خونریزی، پره اکلامپسی، اکلامپسی، دیابت و زایمان زودرس، مصرف دارو و ابتلا به بیماری باید مورد پرسش قرار گیرد. سلامت رحم باید با سونوگرافی پایه و یا هیستروسالپنژوگرافی ارزیابی گردد.
 
2-4 ارزیابی سلامت عمومی بانوی صاحب رحم:
سلامت متعارف جسمی و روانی، نداشتن اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان، عدم ابتلا به بیمار‌ی‌های صعب‌العلاج، عدم وجود فاکتورهای مسبب بارداری پرخطر و آمادگی جسمی و بانوی صاحب رحم باید از سوی گروه پزشکی بررسی و احراز شود. اخذ شرح‌حال کامل پزشکی فردی و خانوادگی، سوابق اجتماعی، جنسی و تولیدمثلی، انجام معاینه‌های فیزیکی و آزمایش‌های روتین برای بانوی صاحب رحم ضروری است. به‌طور‌کلی، بانوی صاحب رحم باید متعارفا سالم محسوب شود و سوابقی از اعتیاد به مواد مخدر، روان‌گردان و الکل و بیماری‌هایی که برای خود و جنین در دوران بارداری و حین زایمان مخاطره برانگیزد، نداشته باشد.
 
2-4-1 مشاوره پاراکلینیک:
ارزیابی‌های آزمایشگاهی نیز برای اثبات سلامت عمومی بانوی صاحب رحم انجام شود. آزمایش‌هایی که به این منظور درخواست می‌شود، ضمن ارزیابی دستگاه‌های مختلفی از قبیل قلب و عروق، کلیه و مجاری ادرار و کبد باید مقرون‌به‌صرفه و مناسب باشد.
 
2-4-2 مشاوره و ارزیابی بیماری‌های داخلی:
افزون‌بر موارد گفته شده در ارزیابی‌های عمومی، بررسی‌های بالینی مانند معاینه قلب و ریه و ارزیابی فشارخون در بانوی صاحب رحم اهمیتی خاص دارد. در صورت داشتن تأیید مشاوره متخصص قلب، کارهای درمانی برای بانوی صاحب رحم شروع خواهد شد. بررسی بیماری‌های داخلی در بانوی صاحب رحم نه‌تنها ازنظر ارزیابی سلامت وی، بلکه برای بررسی آن دسته از بیماری‌هایی که در حین بارداری و زایمان برای سلامتی زن باردار و جنین مخاطره‌آمیز است مانند دیابت، لوپوس، فشارخون بالاو صرع اهمیت می‌یابد.
 
2-4-3 مشاوره و ارزیابی بیماری‌های خونی:
بانوی صاحب رحم توسط فوق تخصص خون ویزیت می‌شود تا ازنظر خونی موردبررسی دقیق قرار گیرد و در صورت داشتن تأیید پزشک مربوطه پروسه ادامه می‌یابد.
 
2-4-4 مشاوره و ارزیابی سلامت روان:
ارزیابی سلامت روان بانوی صاحب رحم از اهمیت خاصی برخوردار است. ارزیابی شخصیتی فرد، انگیزه وی از حضور در فرآیند درمان، اطمینان از آگاهی وی در فرآیند درمان و مشکلات احتمالی حین درمان، استرس‌های رایج زندگی و نحوه مدارا با آن‌ها، سابقه ابتلا به اختلالات روانی، سابقه وابستگی یا سوءمصرف مواد مخدر، محرک و روان‌گردان، مشروبات الکلی یا هر نوع دارو بدون مقاصد پزشکی، از مواردی هستند که در بررسی سلامت روان بایستی موردتوجه قرار گیرند.
 
وجود هر یک از موارد زیر در بانوی صاحب رحم (یا همسرش) ممکن است به عدم پذیرش وی به‌عنوان داوطلب رحم جایگزین منجر شود:

• بی‌ثباتی در زندگی زناشویی.
• بی‌ثباتی در تصمیم‌گیری.
• عدم رضایت همسر وی به درمان.
• بی‌اطلاعی فرزند/ فرزندان بانوی صاحب رحم درصورتی‌که ادراک کافی از موضوع داشته باشند.
• وابستگی سوءمصرف مواد مخدر یا محرک یا روان‌گردان یا مشروبات الکلی.
• هر نوع اختلال شخصیتی.
• ضریب هوشی عقب‌ماندگی ذهنی.
• سابقه کیفری مؤثر.
• سابقه اقدام به خودکشی، خودزنی یا دگر کشی.
• ابتلا به بیماری برجسته روانی.
• رفتار پرخطر آمیزشی.
• شرکای جنسی متعدد.